在上海，糖尿病患者由社區團隊分級管理，并納入醫院—社區糖尿病無縫化管理體系，實現社區首診、梯度轉診、分級診療的有序模式。在此基礎上，上海啟動并實施代謝性疾病（糖尿病）預防和診治服務體系建設項目。此項目被列入上海市政府第4輪公共衛生體系建設3年行動計劃（2015～2017），服務體系建成后，將向申城居民提供融合健康教育、高危人群篩查和疾病管理為一體的糖尿病預防與診治全程服務。
在家門口實現篩查
一大早，徐匯區康健街道社區衛生服務中心的醫務人員便忙活開了，衛生服務站點將迎接新一批前來進行糖尿病篩查的居民。此次篩查，眼底病變、周圍神經病變、下肢血管病變等糖尿病慢性并發癥也被列入其中。
徐匯區康健街道社區衛生服務中心主任徐東浩說，2型糖尿病早期大多無特異癥狀，一旦病情進展到中晚期，往往不可逆轉，治療難度增大、效果欠佳。糖尿病篩查可以幫助我們識別出“隱藏”的患者，盡早進行治療和管理。
“2013年的調查顯示，上海35歲及以上居民的糖尿病患病率高達17.57%，全市患者總數約為250萬，其中32%的患者并不知道自己患有糖尿病，60%的患者至少伴有一種慢性并發癥。”上海市代謝性疾病（糖尿病）預防和診治服務體系建設項目負責人、上海交通大學附屬第六人民醫院院長賈偉平介紹。
在社區層面開展糖尿病及其并發癥篩查，是糖尿病診治的基礎。自2007年3月起，賈偉平團隊率先在上海普陀區等5個區的7家社區衛生服務中心試點建設醫院—社區糖尿病無縫化管理模式，使患者的血糖良好達標率、糖尿病知識知曉率得到顯著提升。
在此基礎上，由上海市第六人民醫院會同市疾病預防控制中心、市眼病防治中心等共同組織實施上海市代謝性疾病（糖尿病）預防和診治服務體系建設項目。計劃開展百萬人群風險評估，30萬高危人群篩查，并為近25萬社區新老糖尿病患者提供并發癥篩查等服務，最終提高上海市糖尿病患者知曉率和血糖控制水平，降低早死率和致殘率，減輕疾病負擔。
截至2017年8月，這項覆蓋上海市16個區240家社區衛生服務中心的篩查項目，已完成篩查高危人群24.6萬人，篩出24422名患者、29304名前期人員。參加并發癥篩查總人數11萬人，發現需及時轉診的糖尿病腎臟病變患者6000余名，嚴重的視網膜病變患者2000余名。
醫院社區無縫化管理
65歲的劉阿婆是糖尿病老病號，康健社區衛生服務中心的糖尿病防治團隊在隨訪中發現，劉阿婆血糖最近控制得不太好，需要盡快轉診治療。
“我在轉診微信群里看到康健街道醫生提出給劉阿婆轉診的需求，就立刻開辟了八院綠色轉診通道。”上海市第六人民醫院內分泌代謝科行政副主任、上海市第八人民醫院內分泌科執行主任陳海冰說，原本需要提前6周預約的專家號，通過醫院—社區糖尿病轉診平臺，只需一兩周就能預約到。
“以前總去六院這樣的三級醫院擠破頭，現在家附近的二級醫院八院也有了糖尿病門診，還有六院的專家坐診，通過社區醫生很快就能預約到，真是太方便了！”劉阿婆感嘆道。經過藥物調整，劉阿婆的血糖很快降下來，重新回到社區納入隨訪管理。
根據糖尿病防治服務體系建設目標，上海市第六人民醫院作為市級臨床指導中心，各區縣二級醫院則設立內分泌科或糖尿病專病診室，起到“上聯下達”的作用，建立1個～2個規范化多學科糖尿病聯合診治分中心，開展轄區內轉診。
“我們與5家社區衛生服務中心建立了微信群，一旦有患者轉診的需求，我們都會第一時間回應。”陳海冰說，“平時大家有專業問題也會在群里交流，指導社區醫生做好患者的健康管理和健康教育，發揮二級醫院對社區技術支持的功能。”第八人民醫院內分泌科雖成立不久，但有陳海冰等三級醫院專家入駐，手把手帶教，專業技術水平提升得很快。陳海冰還在醫院創立名師高徒培訓班，定期把院外專家請進來給科室成員講課，社區醫生有機會到第八人民醫院內分泌科進修，進行跟診、查房，在實踐中學習真本事。
像劉阿婆這樣的老病號，康健街道里有好幾個，也都是由社區團隊在管。康健街道等5家社區衛生服務中心還從患者健康管理上下功夫：對轄區內糖尿病患者實施分組、分層管理，建立居民健康檔案，實現信息動態管理；隨訪醫生根據患者臨床情況和管理組別，為每名糖尿病患者制訂個性化干預方案，隨訪時監測病人血糖、體重、臨床情況改變和治療效果；定期開展糖尿病自我管理小組、糖尿病俱樂部等多種形式活動，在自管小組中引用知己管理、心理干預，重點培養患者自我管理能力。
賈偉平表示，醫防融合全程管理糖尿病，構建預防—干預—治療綜合體系，為城鄉社區管理慢病提供了實證依據和借鑒。
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